Приложение к Постановлению от 08.04.2011 г № 231 Порядок

                                  АНКЕТА
    Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _____________
___________________________________________________________________________
    Сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
    Организационно-правовая форма _________________________________________
    Юридический адрес _____________________________________________________
    Почтовый адрес ________________________________________________________
    Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________
    Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _____________________
    Телефон, факс _________________________________________________________
    Расчетный счет ________________________________________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
    Информация    о   регистрации   (где,   кем,   когда   зарегистрирован,
регистрационный номер) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Основные виды деятельности
___________________________________________________________________________
    Наименование производимой в настоящее время продукции _________________
    Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг ___________________
                                 СВЕДЕНИЯ
                        ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ)
                                ПРЕДПРИЯТИЯ
    Ф.И.О. ________________________________________________________________
    Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адрес фактического проживания (прописка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Доля в уставном капитале, % ___________________________________________
    Размер уставного капитала (тыс. руб.): ________________________________
    - объявленный (согласно учредительным документам) _____________________
    - размещенный _________________________________________________________
    Среднесписочная численность работающих (чел.)
__________________________________
    Краткая характеристика проекта ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сегмент  рынка,  на  котором  предприятие собирается реализовывать свою
продукцию   (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего
зарубежья, государства дальнего зарубежья)
___________________________________________________________________________
    Финансовые    ресурсы    для    реализации   бизнес-плана  (тыс.  руб.)
___________________________________________________________________________
    из них:
    - собственные средства ________________________________________________
    - заемные средства ____________________________________________________
    - сумма субсидии за счет средств бюджета ______________________________
                                                   Руководитель организации
                                                          Главный бухгалтер
                                                                       М.П.