Приложение к Постановлению от 25.04.2011 г № 149 Административный регламент
В орган опеки и попечительства администрации Долгоруковского района Липецкой области от _________________________________ _________________________________ проживающего(ей) по адресу: _________________________________ _________________________________ паспорт: ___________________________ ____________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном └─┘ __ (попечителем) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным └─┘ родителем ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. ________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность └─┘ ┌─┐ │ │ справка с места работы с указанием должности и размера средней └─┘ заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) ┌─┐ │ │ выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной └─┘ документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение ┌─┐ │ │ копия финансового лицевого счета с места жительства └─┘ ┌─┐ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости └─┘ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ │ │ медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение └─┘ по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) ┌─┐ │ │ копия свидетельства о браке (при наличии) └─┘ ┌─┐ │ │ письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения └─┘ детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями) ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать └─┘ опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии) ┌─┐ │ │ автобиография └─┘