Приложение к Постановлению от 03.05.2011 г № 255 Административный регламент

                                    АКТ
                      ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО
                    И БЕСПРИЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
От "__" ____________ 200  года
Дата и место выявления несовершеннолетнего ________________________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и место рождения несовершеннолетнего _________________________________
___________________________________________________________________________
Место учебы, работы несовершеннолетнего ___________________________________
___________________________________________________________________________
Данные    о   родителях   (законных   представителях)   несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
Дата и место доставления несовершеннолетнего ______________________________
___________________________________________________________________________
 (число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел Российской
                                Федерации)
Основание доставления несовершеннолетнего _________________________________
___________________________________________________________________________
Кем доставлен _____________________________________________________________
                (должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника органа
                                   внутренних дел РФ)
___________________________________________________________________________
Дата  и  наименование  лечебно-профилактического учреждения, куда доставлен
несовершеннолетний
___________________________________________________________________________
     (число, месяц, год, полное наименование лечебно-профилактического
                                учреждения)
Мною осмотрен и принят несовершеннолетний _________________________________
___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О., должность работника лечебно-профилактического учреждения, Ф.И.О.
                           несовершеннолетнего)
Отказано       в       приеме       несовершеннолетнего       в       связи
___________________________________________________________________________
                    (подробное описание причины отказа)
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание,                (должность, Ф.И.О. работника
Ф.И.О. сотрудника профилактического            органа внутренних дел РФ,
учреждения, подпись)                           подпись)