Приложение к Решению от 05.05.2011 г № 78

Штамп
налогового органа

                                  СПРАВКА
    о числящихся суммах недоимки по земельному налогу и (или) налогу на
  имущество физических лиц в бюджет городского поселения город Задонск, а
   также задолженности по пеням и штрафам, подлежащих списанию в связи с
                  истечением сроков давности их взыскания
________________________________________________
(наименование налогоплательщика с указанием ИНН)
по состоянию на "__" ___________ 20__ г.
                                                                   (рублей)

Вид налога	Сумма недоимки по состоянию на текущую дату	Сумма пени по состоянию на текущую дату	Сумма штрафа по состоянию на текущую дату
Вид налога
Итоговая сумма по всем видам налогов (прописью)

Начальник МИФНС России N 3
по Липецкой области
                                     ___________________/ ________________/
                                         (подпись)           (Ф.И.О.)
Начальник отдела учета
налогового органа                    ___________________/ ________________/
                                         (подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель
тел. _________