Приложение к Постановлению от 16.05.2011 г № 364 Административный регламент

                                                             Главному врачу
                                                       МУЗ "Добринская ЦРБ"
                                                               Дарьину А.В.
                                          от ______________________________
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                          _________________________________
                                          _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу записать меня на прием к врачу _________________________________ "__"
____________ 20__ г.
(Ф.И.О. и должность врача)                      дата приема
К заявлению прилагаются следующие документы:
документ,  удостоверяющий личность;
полис  обязательного  медицинского  страхования (в случае отсутствия полиса
ОМС  заявитель  информируется  об основаниях оказания ему услуги на платной
основе).
___________________ _________________ _________________
(Ф.И.О. заявителя)      (подпись)           (дата)