Приложение к Постановлению от 16.05.2011 г № 363

                                                          Руководителю бюро
                             ______________________________________________
                             от: __________________________________________
                                 (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
                             проживающего: ________________________________
                                              (указать место проживания)
                             ______________________________________________
                                 Заявление
Прошу  Вас  провести  мне  медико-социальную  экспертизу  для  установления
инвалидности (приложить соответствующий документ).
"__" ___________ 20   г. Подпись заявителя ________________________________

Вариант 2

                                                          Руководителю бюро
                             ______________________________________________
                             от: __________________________________________
                                 (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
                             проживающего: ________________________________
                                              (указать место проживания)
                             ______________________________________________
                                 Заявление
Прошу  Вас  провести медико-социальную экспертизу лицу, интересы которого я
представляю, для установления инвалидности:
___________________________________________________________________________
указать Ф.И.О. лица, представляющего интересы гражданина
(приложить соответствующий документ)
"__" ____________ 20   г.       Подпись заявителя _________________________
                                (лица, представляющего интересы гражданина)