Приложение к Постановлению от 19.05.2011 г № 353

                                                 Начальнику ОСЗН
                                      Чаплыгинского муниципального района
                                   ________________________________________
                                   _______________________________________,
                                               (Ф.И.О. полностью)
                                                   проживающего по адресу:
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   пенсионное удостоверение N _____________
                                                             (при наличии)
                                                    дом. тел. _____________
                                                 сотовый тел. _____________
                                                    раб. тел. _____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  мне  материальную помощь, так как я  нахожусь в трудной
жизненной ситуации в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата написания заявления                               Подпись заявителя