Приложение к Постановлению от 20.05.2011 г № 371
К делу N _________________________________
Отдел социальной защиты населения
администрации Чаплыгинского муниципального
района ___________________________________
(наименование органа СЗН)
От гражданина(ки) ________________________
__________________________________________
__________________________________________
(ФИО полностью), адрес
N контактного телефона
_______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О назначении и доставке(перечислении) денежных выплат на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг (заполняется на каждого носителя льгот).
1. Прошу назначить денежную выплату на оплату жилого помещения как:
___________________________________________________________________________
(указать категорию льготы)
совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки
(далее - МСП) по оплате жилого помещения следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Статус (пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание * |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
2. Прошу назначить денежную выплату на оплату коммунальных услуг как:
___________________________________________________________________________
(указать категорию льготы)
совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки
(далее - МСП) по оплате коммунальных услуг следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Статус (пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание * |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
* у каждого члена семьи в п. 1 и 2 сделать отметку о регистрации
по месту жительства
3. Прошу денежные выплаты направлять: N лицевого счета
В сбербанке _______________________________________________________________
(N, наименование и филиал банка)
N почтового отделения по месту получения пенсии ___________________________
(указать N почтового отделения)
4. С условиями предоставления денежных выплат, в том числе с
приостановлением и прекращением предоставления денежных выплат,
ознакомлен(на). В случае обстоятельств, влекущих за собой прекращение,
перерасчет денежных выплат, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты
населения до 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступили
указанные обстоятельства (перемена места жительства, изменение состава
семьи, изменение льготной категории и др.).
5. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции согласен(на). С обработкой органом СЗН
самостоятельно персональных данных для решения вопроса о назначении
денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в
соответствии с заключенными органом договорами об обмене информацией
согласен(на).
6. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, достоверные. Осознаю, что
предоставление недостоверных сведений может быть причиной приостановления и
отказа в денежной выплате.
"____" _____________ 20__ г. _______________________________________
(дата заполнения) (подпись заявителя или доверенного лица)
Приложение к делу N ________________
(указать N дела)
(заполняется специалистом органа СЗН
с согласия заявителя) *
СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ, ПРИБОРАХ УЧЕТА,
НОРМАТИВАХ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖКУ
N единого лицевого счета
______________________________________________________________ (заполняется
в том случае, если жилищно-коммунальные услуги (кроме газоснабжения)
оплачиваются по единой квитанции) (ненужные строки в таблице зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать ФИО лица, на которое заведен лицевой счет)
| Наименование
жилищно-коммунальной
услуги
(ненужное зачеркнуть) |
Наличие
приборов
учета.
Да, нет
(ненужное
зачеркнуть) |
Абонентский
номер
(лицевой счет)
* |
Поставщик
ЖКУ |
ФИО,
на кого
оформлен
лицевой счет |
| Поставка бытового газа
в баллонах |
|
|
|
|
| Газоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Холодное водоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Горячее водоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Электроснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Теплоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Водоотведение |
|
|
|
|
| Содержание и ремонт
жилого помещения
(в том числе сбор и
вывоз бытовых отходов) |
|
|
|
|
| Только сбор и вывоз
бытовых отходов |
|
|
|
|
| Наем |
|
|
|
|
| Печное отопление |
|
|
|
|
* если лицевой счет и абонентские номера на ЖКУ выписаны на разных членов
семьи, то в данном столбце по каждому виду ЖКУ указать N лицевого счета или
абонентского номера и ФИО члена семьи, на которого они заведены
- общая площадь жилого помещения _________________________________ (кв. м.)
- количество жилых комнат _________________________________
вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть): частный, муниципальный,
государственный
- количество зарегистрированных по месту жительства ______________ (чел.)
- количество временно снятых с регистрационного учета по месту жительства
(студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения свободы; военнослужащие
по призыву и др.) ___________________ (чел.)
- количество зарегистрированных по месту пребывания ______________ (чел.)
Документы:
копии - паспорта;
- свидетельства о регистрации по месту пребывания (при наличии);
- пенсионного удостоверения;
- удостоверения, свидетельства, справки (ненужное зачеркнуть)
о праве на меры социальной поддержки;
- страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования;
- сберегательной книжки;
- квитанций об оплате ЖКУ на момент обращения;
- документа, подтверждающего правовые основания владения или
пользования жилым помещением с предъявлением оригинала или нотариально
заверенной копии (технического паспорта, справки из сельсовета, договора
купли-продажи и др.)
- доверенности (если не нужно, зачеркнуть);
оригинал - справки о составе семьи.
"___" _______ 20__ г. ___________________________________ _______________
(подпись заявителя (доверенного лица)) (ФИО полностью)
___________________________________________________________________________
(ФИО доверенного лица полностью)
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр.
___________________________________________________
на __________ листах приняты специалистом ________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
и зарегистрированы за N ________ от "___" ____________ 20__ г.
(дата)