Приложение к Приказу от 02.06.2011 г № 405 Перечень

Министерство здравоохранения               медицинская документация
Российской Федерации                       Форма N 026/у-2000
____________________________               утверждена приказом Минздрава РФ
Наименование учреждения                    от 3 июля 2000 г. N 241
                Карта диспансеризации 14-летних подростков
                         Общие сведения о ребенке
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка __________ 1.2. Дата рождения _________
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) ___________
1.5. Тел. м/жит. ________ 1.6. Обслуживающая поликлиника __________________
1.7. Тел. _______________
Страховой полис: серия _______ N ________ Страховая компания: _____________

Параметры, специалисты	РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА
Дата обследования		Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра		Класс
	Длина тела		Масса тела
Половая формула	Мальчики	Р Ах Fa	Девочки	Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр. функции	Menarhe (лет, мес.)	Menses (х-ка)
ЖАЛОБЫ		ДИАГНОЗ
ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)
Детский эндокринолог
Детский хирург
Ортопедтравматолог
Офтальмолог
Отоларинголог
Невролог
Гинеколог
Уролог-андролог
ЭКГ
Заключительный диагноз		Оценка уровня полового развития
Оценка физической подготовленности		Анализы и др. методы обс.	РЕЗУЛЬТАТЫ
		крови
		кала
		мочи
		Лучевые исследования
Оценка физического развития		Группа здоровья		Мед. группа для занятий физ. культ.
Оценка нервно-психич. здоровья
Медикопедагогическое заключение		Ограничение деторождения
Репродуктивное поведение
Рекомендации (оздоровление, питание, режим, перевод в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования, проф. обр-я и др.)

--------------------------------

<*> Определение тиреотропного гормона по показаниям, но не более 30% от

общего количества подлежащих диспансеризации. Подпись врача-педиатра _____________ Ф.И.О. _______________________________