Приложение к Постановлению от 03.06.2011 г № 340 Административный регламент

                                        В отдел социальной защиты населения
                                        Администрации Краснинского
                                        муниципального района
                                        Федюкиной Т.В.
                                        От ________________________________
                                                     (Ф.И.О)
                                        Проживающего(ей) __________________
                                        ___________________________________
                                               (адрес места жительства)
                                        телефон ___________________________
                                 Заявление
    о выплате ежегодного дополнительного отпуска участникам ликвидации
                последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
    В   соответствии   с   Законом  РФ  N  1244-1  ред.  от  29.12.2004  г.
"О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  и  Постановлением  Правительства N 136
от 03.03.2007 г. прошу оплатить мне ежегодный дополнительный отпуск:

Паспортные данные
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

    Филиал Сберегательного банка РФ _______________________________________
Номер счета в отделении Сберегательного банка РФ __________________________
    При  наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров компенсации
или  прекращение  выплаты,  обязуюсь  сообщить  об  этом в отдел социальной
защиты населения не позднее 10 дней  со   дня  наступления  соответствующих
обстоятельств.
"___" ____________ 200_ г.           ______________________ (Ф.И.О.)
                                            (подпись)
Заявление принято: ________________ (Ф.И.О.)