Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 483 Порядок
Начальнику отдела образования
администрации Добринского
муниципального района
____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
родителя (законного представителя) _________
____________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт ____________________________________
выдан ______________________________________
дата выдачи ________________________________
зарегистрированного по адресу: _____________
__________________________________________ и
проживающего по адресу: ____________________
____________________________________________
Заявка
Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат
с ____________ 2011 г. по ____________ 2011 г. за воспитание на дому
ребенка __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
состоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования в
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, в которой ребенок на учете)
с ____________, и не посещающего муниципальные образовательные ____________
(дата
постановки
на учет)
учреждения Липецкой области, реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования.
Уведомляю, что ни я, ни мой(я) супруг(а) на получение субсидии на
возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных муниципальных
образованиях Липецкой области не претендую(ем).
Прошу Вас перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное учреждение
___________________________________________________________ на лицевой счет
___________________________________________________________________________
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать
___________________________________________________________________________
(муниципальный орган управления образованием)
о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления
субсидии на возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в соответствии
с п. 6 настоящего Порядка.
Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение
и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,
имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место
выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
__________ _____________________ /_________________________________/ (дата)
(подпись) (расшифровка)