Приложение к Постановлению от 01.07.2011 г № 808 Административный регламент
Начальнику управления социальной
защиты населения Липецкой
области
От гр. ____________________________________________
проживающего по адресу: ____________________________
Дата рождения "__" _______________ г.
Группа инвалидности _________________
Льготная категория __________________
Заявление
Прошу принять меня (моего опекаемого _____________________________________)
(Ф.И.О.)
на ____________________________________
(постоянное, временное до 6 месяцев)
стационарное социальное обслуживание в
___________________________________________________________________________
(дом-интернат общего типа, психоневрологический интернат, детский
дом-интернат),
так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в постоянном постороннем
уходе.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (персональных данных
опекаемого) (фамилия, имя, отчество, адрес, социальное положение, доходы)
согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным
заявлением с любой даты.
Дата Подпись
Ф.И.О. опекуна (законного представителя) __________________________________
Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) ___________________
Дата получения ________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия опекуна (законного представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявление и документы принял
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"__" _____________ 20__ г. __________________________
(подпись специалиста)