Приложение к Постановлению от 01.07.2011 г № 808 Административный регламент

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
    (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, находится на
    постельном режиме и т.п.)
Заключения врачей с указанием диагноза заболевания:
Терапевта _________________________________________________________________
Фтизиатра _________________________________________________________________
Дерматовенеролога _________________________________________________________
Онколога __________________________________________________________________
Психиатра _________________________________________________________________
Невролога _________________________________________________________________
Других специалистов (по показаниям)
Заключение  врачебной  комиссии психоневрологического диспансера, а при его
отсутствии   -   районной   поликлиники  с  указанием  рекомендуемого  типа
стационарного   учреждения   (общий   тип,  психоневрологический  интернат,
специальный дом-интернат и т.п.)
Члены врачебной ______________/___________________________________________/
   комиссии     ______________/___________________________________________/
                              /                                           /
Печать ЛПУ                      Руководитель ЛПУ