Приложение к Постановлению от 01.08.2011 г № 594 Административный регламент
Директору МУКЦСОН
_______________________
от гр. ____________________________________________________________________
проживающего по адресу: ___________________________________________________
Дата рождения "___" __________ ___________ г.
Группа инвалидности ________________________
Льготная категория ________________________________________________________
Заявление
Прошу принять меня (моего опекаемого) _____________________________________
(Ф.И.О.)
на __________________________________
(временное до 6 месяцев)
стационарное социальное обслуживание в
___________________________________________________________,
так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в постоянном постороннем
уходе.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (персональных данных
опекаемого) (фамилия, имя, отчество, адрес, социальное положение, доходы)
согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным
заявлением с любой даты.
Дата ______________ Подпись __________________________
Ф.И.О. опекуна (законного представителя) __________________________________
Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) ___________________
Дата получения __________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия опекуна (законного представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявление и документы принял
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"____" ______________ 20___ г. ________________________________
(подпись специалиста)