Приложение к Закону от 18.08.2011 г № 522-ОЗ

           Представление на присуждение областной премии в сфере
               социальной защиты населения Липецкой области
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                                 (наименование премии)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _____________________________ Отчество ________________________________
2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________
4. Образование ____________________________________________________________
5. Место работы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Должность ______________________________________________________________
7. Стаж работы ____________________________________________________________
8. Стаж работы по занимаемой должности ____________________________________
9. Какими наградами, благодарственными письмами, благодарностями, почетными
грамотами  за труд в сфере социальной защиты населения области награжден(а)
и даты награждений
___________________________________________________________________________
10. Характеристика с указанием конкретных заслуг соискателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура выдвигается
___________________________________________________________________________
                   (наименование инициатора выдвижения)
Руководитель учреждения социального обслуживания, исполнительного органа
государственной власти области в сфере социальной защиты населения
__________________________ (______________________________________________)
        (подпись)                             (Ф.И.О.)
         М.П.
"__" _____________ 20__ г.