Приложение к Закону от 18.08.2011 г № 530-ОЗ
Начальнику
_________________________________
(наименование исполнительного
_________________________________
органа государственной власти
_________________________________
области в сфере социальной защиты
_________________________________
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О гарантиях правовой и
социальной защиты добровольных пожарных и членов их семей"
я, _______________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу:
___________________________________________________________________________
|
ПАСПОРТ |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
прошу выплатить мне единовременное пособие членам семьи в случае гибели
добровольного пожарного в период исполнения обязанностей добровольного
пожарного в связи с гибелью моего (моей) __________________________________
(указывается родственное отношение,
фамилия, имя, отчество
_______________.
погибшего)
Выплату единовременного пособия прошу произвести на лицевой счет
_________________________________________, открытый в кредитной организации
____________________, или в отделение почтовой связи ______________________
(нужное подчеркнуть).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное
согласие письменным заявлением с любой даты.
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________;
__________________________________________________________;
__________________________________________________________.
"__" _______________ 20__ г. ______________________