Приложение к Закону от 07.09.2011 г № 552-ОЗ

                                     В ____________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                     от ___________________________________
                                     _____________________________________,
                                                    (Ф.И.О.)
                                     проживающего _________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                             (адрес места жительства)
                                     Контактный тел._______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  поставить меня на учет в целях предоставления земельного участка
для _______________________________________________________________________
    индивидуального  жилищного  строительства/личного подсобного  хозяйства
(приусадебный земельный участок)/огородничества/ведения  личного подсобного
хозяйства (полевой земельный участок)/дачного строительства
    в собственность/аренду в границах
___________________________________________________________________________
                  (городской округ, муниципальный район)
    Липецкой области как гражданина, имеющего трех и более детей.
    Прошу   считать   меня   нуждающимся   в   улучшении  жилищных  условий
в соответствии с пунктом ___ статьи 4 Закона Липецкой области "О бесплатном
предоставлении   земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или
муниципальной  собственности,  гражданам,  имеющим  трех  и более детей" по
следующим обстоятельствам
__________________________________________________________________________.
 заполняется гражданином, имеющим право на получение земельного участка в
                          первоочередном порядке
___________________________________________________________________________
    "___" ____________ 201___ г.                   ____________________
                                                     (личная подпись)
    Заявление и документы приняты "___" _________ 201__ г.
    __________________________________________________________________
                 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста)