Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5

                                  СПРАВКА
    Дана _________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
дата рождения года __________________  ________________  ____________ года,
                       (число)             (месяц)
в том, что он является ____________________________________________________
                              (указать членство, участие, статус,
___________________________________________________________________________
  наименование политической партии либо иного общественного объединения,
___________________________________________________________________________
    дату регистрации и регистрационный номер общественного объединения)
_____________________________________   ___________  ______________________
           (должность)                   (подпись)    (инициалы, фамилия)
               МП
   избирательного объединения
(иного общественного объединения)