Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5
В окружную избирательную комиссию
по одномандатному избирательному
округу N ____
от кандидата в депутаты Липецкого
областного Совета депутатов пятого
созыва по одномандатному
избирательному округу N ____
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________
кандидата в родительном падеже)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Липецкого областного Совета депутатов
пятого созыва по одномандатному избирательному округу N ____.
В случае избрания депутатом Липецкого областного Совета депутатов
обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом
Липецкого областного Совета депутатов сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом депутата Липецкого областного Совета депутатов,
и представить в окружную избирательную комиссию копию приказа (иного
документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом
депутата Липецкого областного Совета депутатов, либо копию документа,
удостоверяющего, что мною в установленный срок было подано заявление
об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению
на включение меня в состав областного списка кандидатов, на выдвижение
кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ __________ ______ года, место рождения __________,
(число) (месяц)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
вид
документа _______________________________ ________________________________
(паспорт или документ, (серия, номер паспорта или
заменяющий паспорт гражданина) документа, заменяющего паспорт
__________________, выдан _________________________________________________
гражданина) (дата выдачи, наименование или код органа,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий
___________, гражданство ____, образование _____________, _________________
паспорт (уровень (наименование
гражданина) образования) основного места
работы
______________________________________, ___________________________________
или службы, занимаемая должность, при (сведения об исполнении обязанностей
их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,
депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному
общественному объединению,
__________________________________________________________________________.
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
_____________________________________
(подпись)
_____________________________________
(дата)
Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в
машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся
собственноручно, за исключением случая, предусмотренного статьей 41.1
Закона Липецкой области "О выборах депутатов Липецкого областного Совета
депутатов".
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к
одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем)
указываются по желанию кандидата в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи
38 Закона Липецкой области "О выборах депутатов Липецкого областного Совета
депутатов".
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в
соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина
Российской Федерации.
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов,
заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с
подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
5. Для временного удостоверения личности гражданина Российской
Федерации серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается
срок действия временного удостоверения.
6. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера
(номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с
Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,
указываются при наличии такой судимости.
7. В сведениях об образовании указывается уровень образования:
дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее
образование, начальное профессиональное, среднее профессиональное,
неполное высшее профессиональное, высшее профессиональное образование,
высшее профессиональное образование - бакалавриат, высшее профессиональное
образование - подготовка специалиста или магистратура, послевузовское
профессиональное образование.
Кандидат в случае наличия у него документа иностранного государства, не
прошедшего процедуру признания в Российской Федерации, указывает в
заявлении о согласии баллотироваться наименование уровня образования в
переводе на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с
иностранного языка. При необходимости в отношении такого документа может
быть проведена процедура признания в соответствии с Порядком признания и
установления в Российской Федерации эквивалентности документов иностранных
государств об образовании, утвержденным приказом Минобрнауки России от 14
апреля 2009 г. N 128.
8. Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Липецкого
областного Совета депутатов, содержится в пунктах 2, 3, 5.1, 5.2 статьи 1
Закона Липецкой области "О статусе депутата Липецкого областного Совета
депутатов", в соответствии с которыми депутат Липецкого областного Совета
депутатов не вправе:
1) в течение срока своих полномочий быть депутатом Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации, членом Совета Федерации
Федерального Собрания Российской Федерации, судьей, замещать иные
государственные должности Российской Федерации, иные государственные
должности области, должности федеральной государственной службы, должности
государственной гражданской службы области, а также муниципальные должности
и должности муниципальной службы, если иное не предусмотрено федеральным
законом;
2) если его деятельность осуществляется на профессиональной постоянной
основе, заниматься другой оплачиваемой деятельностью, кроме
преподавательской, научной и иной творческой деятельности, не может
участвовать в качестве защитника или представителя (кроме случаев законного
представительства) по гражданскому или уголовному делу либо по делу об
административном правонарушении, если иное не предусмотрено
законодательством Российской Федерации.
При этом преподавательская, научная и иная творческая деятельность
не может финансироваться исключительно за счет средств иностранных
государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан
и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором
Российской Федерации или законодательством Российской Федерации;
3) входить в состав органов управления, попечительских или
наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих
неправительственных организаций и действующих на территории Российской
Федерации их структурных подразделений, если иное не предусмотрено
международным договором Российской Федерации или законодательством
Российской Федерации.