Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________
Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов
"___" ________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения
с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в депутаты по _______ гражданина Российской Федерации __________,
(наименование (фамилия, имя,
или номер отчество)
избирательного
округа)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте 18
лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ________
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в
подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после
отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если
кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о
согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального
закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к
политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в
данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения
об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства
кандидата или после сведений о судимости кандидата.