Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5
В окружную избирательную комиссию
по одномандатному избирательному
округу N ____
от кандидата в депутаты Липецкого
областного Совета депутатов пятого
созыва по одномандатному
избирательному округу N ____
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________
кандидата в родительном падеже)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 3 статьи 65 Закона Липецкой области "О выборах
депутатов Липецкого областного Совета депутатов" я, _______________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов пятого созыва по
одномандатному избирательному округу N _____, представляю для регистрации
назначенного мною уполномоченного представителя по финансовым вопросам:
_________________________, дата рождения _________ ____________ _____ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц)
объем полномочий: _________________________________________________________
(указывается объем полномочий согласно доверенности,
удостоверенной нотариально)
__________________________________________________________________________,
вид
документа ___________________________________________ ___________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия и номер
гражданина) документа)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий _______
(наименование основного
места работы
___________________________________________________________________________
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________________,
улица, дом, корпус, квартира)
номер телефона ___________________________________________________________.
(указывается с телефонным кодом города)
_____________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата
Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в
соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
2. Адрес места жительства указывается в соответствии с подпунктом 5 статьи
2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется
соответствующая запись в паспорте либо документе, заменяющем паспорт
гражданина Российской Федерации.