Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5

                                    В окружную избирательную комиссию
                              по одномандатному избирательному округу N ___
                                    от _____________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление
    Даю согласие быть уполномоченным представителем  по финансовым вопросам
кандидата в депутаты Липецкого областного Совета депутатов пятого созыва по
одномандатному избирательному округу N ___ ________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ _________ _______ года, место рождения ____________,
              (число) (месяц)
гражданство _____________________________________,
вид документа ___________________________________________, _______ _______,
               (паспорт или документ, заменяющий паспорт   (серия) (номер)
                               гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                                (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
             (наименование основного места работы или службы, занимаемая
                   должность, при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                                 город (иной населенный пункт),
__________________________________________________________________________,
                       улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
                                                     ______________________
                                                            (подпись)
                                                     ______________________
                                                             (дата)
    Примечание. Данные о  месте  рождения  и  об  адресе  места  жительства
указываются  в  соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем
паспорт гражданина Российской Федерации.