Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5

                                         В  окружную избирательную комиссию
                                         по  одномандатному  избирательному
                                         округу N ____
                                         от кандидата в депутаты  Липецкого
                                         областного Совета депутатов пятого
                                         созыва      по      одномандатному
                                         избирательному округу N ____
                                         __________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                         __________________________________
                                           кандидата в родительном падеже)
                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со  статьей  49  Закона Липецкой  области  "О  выборах
депутатов Липецкого областного Совета депутатов"
я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ________ _________ ______ года, кандидат в депутаты Липецкого
               (день)   (месяц)  (год)
областного Совета депутатов по одномандатному избирательному округу N ____,
представляю   для  регистрации  назначенных  мною  доверенных  лиц.  Список
доверенных   лиц   и   их   заявления  о  согласии  осуществлять  указанную
деятельность прилагаются.
Приложение: на __________ л.
__________________   __________________________
    (подпись)              (инициалы, фамилия)
Дата