Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5

                                 Кандидату в депутаты Липецкого
                                 областного Совета депутатов пятого
                                 созыва по одномандатному
                                 избирательному округу N _____
                                 __________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество доверенного лица)
                                  _________________________________________

                                 Заявление
    Даю согласие быть Вашим доверенным лицом.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ ________ года, гражданство _________________,
              (число) (месяц)
вид документа __________________________________________, ________ _______,
                 (паспорт или документ, заменяющий         (серия) (номер)
                          паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                               (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, занимаемая
                     должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                           муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                         город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
                                           квартира)
__________________________________________________________________________.
                 (номер телефона с указанием кода города)
    Подтверждаю,  что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 49 Закона Липецкой области "О выборах депутатов Липецкого областного
Совета депутатов".
                                            _______________________________
                                                        (подпись)
                                            _______________________________
                                                         (дата)
    Примечание.    Данные    об   адресе   места   жительства   указываются
в   соответствии  с  записью  в  паспорте или документе, заменяющем паспорт
гражданина Российской Федерации.