Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5

                           В окружную избирательную комиссию
                           по одномандатному избирательному округу N _____
                                              или
                           В территориальную избирательную комиссию
                           _______________________________ района (города)
                           участковую избирательную комиссию
                           избирательного участка N ________
                           от кандидата в депутаты Липецкого областного
                           Совета депутатов пятого созыва по одномандатному
                           избирательному округу N ____
                           ________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество кандидата в родительном
                                             падеже)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с частью 14 статьи 24 Закона Липецкой области "О выборах
депутатов Липецкого областного Совета депутатов"
я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
кандидат  (зарегистрированный  кандидат)  в  депутаты  Липецкого областного
Совета депутатов пятого созыва по одномандатному избирательному округу N _,
назначаю членом ___________________________________________________________
                 (наименование избирательной комиссии (номер избирательного
                                             участка)
___________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса
__________________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
вид документа ____________________________________________, _______ ______,
                (паспорт или документ, заменяющий паспорт   (серия) (номер)
                               гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
                       документ, заменяющий паспорт)
__________________________________________________________________________.
 (адрес места жительства, наименование основного места работы или службы,
занимаемая должность, при отсутствии основного места работы - род занятий)
_____________________ ________________________
   (подпись)            (инициалы, фамилия)
Дата