Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/45-5
Кандидату в депутаты Липецкого
областного Совета депутатов пятого
созыва по одномандатному
избирательному округу N ___
____________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
(наименование избирательной
комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 17
статьи 24 Закона Липецкой области "О выборах депутатов Липецкого областного
Совета депутатов".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ _________ _______ года, гражданство _______________,
(число) (месяц)
вид документа __________________________________________, ________ _______,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия) (номер)
гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной
службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
__________________________________________________________________________.
(номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)
______________________
(подпись)
______________________
(дата)
Примечание. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или
документу, заменяющему паспорт гражданина.