Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/44-5 Перечень

                                  В избирательную комиссию Липецкой области
                                       от _____________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие быть _____________________________________________________
                            (указать вид полномочий уполномоченного
                                          представителя)
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
при  проведении  выборов  депутатов  Липецкого  областного Совета депутатов
пятого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ __________ ____ года, место рождения _______________,
              (число)  (месяц)
гражданство ________________________________________,
вид документа __________________________________, ________ _______________,
              (паспорт или документ, заменяющий   (серия)      (номер)
                    паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                                (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, занимаемая
                     должность, при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                                  город (иной населенный пункт),
__________________________________________________________________________,
                       улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
                                                          _________________
                                                              (подпись)
                                                          _________________
                                                                (дата)
    Примечания.  1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный
представитель  избирательного  объединения",  "уполномоченный представитель
избирательного объединения по финансовым вопросам".
    2. Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в
соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт
гражданина Российской Федерации.