Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/44-5 Перечень

                               В __________________________________________
                                 (наименование избирательного объединения)
                               от _________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
                                             (наименование избирательной
                                                      комиссии)
с правом совещательного голоса.
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 17
статьи 24 Закона Липецкой области "О выборах депутатов Липецкого областного
Совета депутатов".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ ___________ ____ года, гражданство _________________,
              (число)   (месяц)
вид документа __________________________________, ________ _______________,
              (паспорт или документ, заменяющий   (серия)      (номер)
                    паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
                   документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, занимаемая
                     должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
   (указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной
                                  службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                        город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
                                            квартира)
__________________________________________________________________________.
 (номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)
                                                  _________________________
                                                          (подпись)
                                                  _________________________
                                                            (дата)
    Примечание. Адрес  места  жительства  указывается согласно паспорту или
документу, заменяющему паспорт гражданина.