Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 146
К делу ________________________
ОСЗН Тербунской Администрации
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(Ф.И.О. полностью)
N контактного телефона ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
1. Прошу назначить денежную выплату на оплату жилого помещения как: ___
___________________________________________________________________________
(указать категорию льгот)
Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки
(далее МСП) по оплате жилого помещения следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Статус (пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание * |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
2. Прошу назначить денежную выплату на оплату коммунальных услуг как:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию льгот)
Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки
(далее МСП) по оплате коммунальных услуг следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Статус (пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание * |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
3. Прошу денежные выплаты направлять:
в банке _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(N, наименование и филиал банка)
N почтового отделения по месту получения пенсии _______________________
(указать N почтового отделения)
4. Сведения об абонентских номерах, приборах учета, нормативных
потребления ЖКУ.
N единого лицевого счета ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в том случае, если жилищно-коммунальные услуги (кроме
газоснабжения) оплачиваются по единой квитанции)
(ненужные строки в таблице зачеркнуть)
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать ФИО лица, на которое заведен лицевой счет)
| Наименование
жилищно-коммунальной
услуги (ненужное
зачеркнуть) |
Наличие
приборов
учета.
Да, нет
(ненужное
зачеркнуть) |
Абонентский
номер (лицевой
счет) |
Поставщик
ЖКУ |
ФИО,
на кого
оформлен
лицевой счет |
| Поставка бытового
газа в баллонах |
|
|
|
|
| Газоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Холодное
водоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Горячее
водоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Электроснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Теплоснабжение |
Да, нет |
|
|
|
| Водоотведение |
|
|
|
|
| Содержание и ремонт
жилого помещения
(в том числе сбор
и вывоз бытовых
отходов) |
|
|
|
|
| Только сбор и вывоз
бытовых отходов |
|
|
|
|
| Наем |
|
|
|
|
| Печное отопление |
|
|
|
|
Общая площадь жилого помещения ______________ (кв. м), количество жилых
комнат ___________________. Вид жилого фонда (нужное подчеркнуть): частный,
муниципальный, государственный
Количество зарегистрированных по месту жительства ______________ (чел.)
Количество временно снятых с регистрационного учета по месту жительства
(студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения свободы; военнослужащие
по призыву и др.) ________________ (чел.)
Количество зарегистрированных по месту пребывания ______________ (чел.)
5. С проверкой предоставленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции согласен(на).
"__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. С обработкой ОСЗН самостоятельно моих персональных данных и
персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц,
дата и место моего рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное
положение, образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся
к определенному или определяемому на основании такой информации физическому
лицу), для решения вопроса об оказании государственной услуги (в
соответствии с заключенными ОСЗН договорами об обмене информацией) -
согласен/не согласен ______________________________ (подпись).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя (доверенного лица) (ФИО полностью)
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Справка-расписка
С условиями предоставления денежных выплат, в том числе с
приостановлением и прекращением предоставления денежных выплат,
ознакомлен(на).
Внимание! Вы обязаны в случае обстоятельств, влекущих за собой
прекращение, перерасчет денежных выплат, сообщить до 1-го числа месяца,
следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства
(перемена места жительства, изменение состава семьи, изменение льготной
категории, изменение уровня благоустройства жилого помещения, установка
приборов учета потребления коммунальных услуг и др.).
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ___________________
на ____ листах приняты специалистом ___________________________________
"__" _____________ 20__ г.