Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов пятого созыва
4 декабря 2011 года
|
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0 000
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
|
________________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
|
включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N __________
_____________________________________________________________________,
(адрес участковой комиссии)
образованном на территории ______________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________________________ Липецкой области,
|
получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять
участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет
находиться в день голосования.
_____________________________________________________________________
(председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)
_____________________________________________________________________
(наименование комиссии)
|
_________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
|
МП "___" __________________ 2011 г.
(дата выдачи открепительного удостоверения)
|
Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его в
день голосования.
|