Приложение к Постановлению от 07.10.2011 г № 11/156-5
Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов пятого созыва
4 декабря 2011 года
РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов
Липецкого областного Совета депутатов пятого созыва
___________________________________________________________________________
(наименование территориальной избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Лист N _____ Всего листов _____
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
избирателя |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет день
и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия
и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Номер
избирательного
участка |
Номер
открепительного
удостоверения |
Дата
выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
избирателя или
его
представителя
в получении
открепительного
удостоверения
* |
Подпись
члена
территориальной
избирательной
комиссии, выдавшего
открепительное
удостоверение |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель
территориальной избирательной комиссии _________ ________________
МП (подпись) (фамилия, инициалы)
Секретарь
территориальной избирательной комиссии _________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
───────────────────────────────────
* В соответствии с частью 8 статьи 75 Закона Липецкой области
"О выборах депутатов Липецкого областного Совета депутатов", в случае
получения открепительного удостоверения на основании доверенности
представитель избирателя в графе 9 указывает свои фамилию, имя и отчество,
серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
и ставит личную подпись.