Приложение к Приказу от 27.10.2011 г № 1040 Перечень
Информированное добровольное согласие
на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ____________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста
15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: , выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
|
Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения
|
поставлен (поставлена) в известность о необходимости проведения мне
(представляемому) химиопрофилактики ВИЧ-инфекции с использованием следующих
препаратов:
___________________________________________________________________________
(указать название, дозировку и курс)
- Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения
о характере повреждений, степени риска инфицирования ВИЧ и возможных
последствиях для меня (представляемого);
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) в
соответствии с назначениями врача диагностических исследований: анализа
крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса
иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, анализа мочи общего и лечебных
мероприятий: прием антиретровирусных препаратов (таблетки, капсулы, сироп,
раствор). Необходимость других методов обследования и лечения будет мне
разъяснена дополнительно;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных
эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного
причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне
(представляемому) делать во время их проведения;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо
регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения,
немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с
врачом прием любых непрописанных лекарств;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ
от химиопрофилактики, рекомендаций медицинских работников, режима приема
препаратов может отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила)
правдивые сведения об употреблении алкоголя, наркотических и токсических
средств;
- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками
с учетом сохранения врачебной тайны;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и
добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном
объеме;
- Разрешаю в случае необходимости предоставить информацию о проведении
мне химиопрофилактики ВИЧ-инфекции моим родственникам, законным
представителям, гражданам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_" _________ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя | |
Расписался в моем присутствии:
Врач ____________________________________________ (подпись)
(Должность, И.О.Фамилия) | |