Приложение к Приказу от 27.10.2011 г № 1040 Перечень

                  Информационный лист в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"
       о случае проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции
Медицинское учреждение ____________________________________________________
ФИО пациента ______________________________________________________________
Адрес проживания, телефон _________________________________________________
Дата и время обращения в ЛПУ ______________________________________________
Описание причины обращения и повреждений __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время забора крови на АТ к ВИЧ ___________, HbsAg _________________,
aHCV _________________________
Кем  и  в каком объеме проведена обработка раны ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информированное  добровольное  согласие  на  химиопрофилактику ВИЧ-инфекции
Да ________, Нет ________
Дата и время приема антиретровирусных препаратов __________________________
Прививочный анамнез против вирусного гепатита В ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выдано направление к врачу-инфекционисту Центра СПИД:
Да _______ Нет ________
Дата составления _____________
___________________________________________________________________________
Должность                      подпись                   ФИО
* направить по факсу 8 4742 355442 в любое время суток.