Приложение к Постановлению от 28.10.2011 г № 821
Председателю комитета по социальной
защите населения
Зелепукиной Г.В.
От гражданина(ки)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес и Ф.И.О. полностью)
N контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу назначить денежную выплату на оплату жилого помещения как: _______
__________________________________________________________________________.
(указать категорию льготы)
Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки
(далее - МСП) по оплате жилого помещения следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Статус (пенсионер,
трудоспособный, иждивенец) |
Примечание |
| 1. |
|
|
|
|
2. Прошу назначить денежную выплату на оплату коммунальных услуг как: _____
__________________________________________________________________________.
(указать категорию льготы)
Совместно со мной проживают имеющие право на МСП по оплате коммунальных
услуг следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Статус (пенсионер,
трудоспособный, иждивенец) |
Примечание |
| 1. |
|
|
|
|
<*> У каждого члена семьи в п. 1 и 2 сделать отметку о регистрации по
месту жительства.
3. Прошу денежные выплаты направлять:
N лицевого счета
в банке
___________________________________________________________________________
(N, наименование и филиал банка)
подразделение почтовой связи ______________________________________________
(указать N почтового отделения)
СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ, ПРИБОРАХ УЧЕТА,
НОРМАТИВАХ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖКУ
N единого лицевого счета __________________________________________________
(заполняется в том случае, если жилищно-коммунальные услуги (кроме
газоснабжения) оплачиваются по единой квитанции)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, на которое заведен лицевой счет)
| Наименование
жилищно-коммунальной
услуги |
Наличие
услуги |
Наличие
приборов
учета |
Абонентский
номер
(лицевой
счет) |
Поставщик
ЖКУ |
Ф.И.О.,
на кого
оформлен
лицевой счет |
| Газоснабжение |
|
|
|
|
|
| Холодное
водоснабжение |
|
|
|
|
|
| Горячее водоснабжение |
|
|
|
|
|
| Электроснабжение |
|
|
|
|
|
| Теплоснабжение |
|
|
|
|
|
| Водоотведение |
|
|
|
|
|
| Содержание и ремонт
жилого помещения
(в том числе сбор
и вывоз бытовых
отходов) |
|
|
|
|
|
| Только сбор и вывоз
бытовых отходов |
|
|
|
|
|
| Наем |
|
|
|
|
|
- общая площадь жилого помещения __________________________________ (кв. м)
- количество жилых комнат _________________________________________________
вид жилищного фонда ((нужное подчеркнуть) частный,
муниципальный, государственный)
- количество зарегистрированных по месту жительства ________________ (чел.)
- количество лиц, зарегистрированных, но не проживающих по месту жительства
(студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения свободы; военнослужащие
по призыву и др.) _____________ (чел.)
5. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции согласен(на).
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________
(дата заполнения) (подпись заявителя или доверенного лица)