Приложение к Постановлению от 28.10.2011 г № 821
Комитет по социальной защите
населения администрации Усманского
района
__________________________________
Распоряжение о назначении денежной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Дата обращения
| |
Дата обработки
| |
Ф.И.О. ___________________________________, дата рождения: ________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
| Количество жильцов всего: ___ чел., в т.ч. многодетная семья ____ чел. |
|
|
Жилищные условия: Вид жилого фонда:
| Площадь общая - ______ кв. м |
Площадь отапливаемая ______ кв. м |
| Расчетная площадь - ______ кв. м |
Кол-во комнат - |
| Приватизирована - |
Этаж/этажность -/ |
Список ЖК услуг
| Вид услуги |
Ед.
изм. |
Поставщик |
Лицевой
счет |
Коэф-т для
тарифа |
Коэф-т факт.
потребления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имеет право на денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг по следующим основаниям:
Назначить гр. Ф.И.О. с дата назначения.
______ _______________
Паспортные данные:
| Серия __________ N ___________ |
Дата выдачи: _________________ |
| Кем выдан: __________________________ |
| Получатель - Ф.И.О. |
Способ выплаты: ______________________________________
Исполнитель: ________________ Проверил: ______________________
(Ф.И.О.) Подпись (Ф.И.О.)
Комитет по социальной защите населения
администрации Усманского района
от "__" ___________ 20__ г.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
об отказе в назначении денежной выплаты на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Отказать гр.
_______________________________________________________________________
(ФИО)
Проживающему по адресу:
_______________________________________________________________________
______
в назначении денежной выплаты на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг по причине
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель КСЗН __________________
М.П.
Исполнитель ___________________________
Тел. __________