Приложение к Постановлению от 10.11.2011 г № 585 Административный регламент

                                     Главе администрации Лев-Толстовского
                                     муниципального района Липецкой области
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия _____ номер ___________
                                                                      выдан
                                     ______________________________________
                                              "___" ___________ 200___ года
                                     телефон: _____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   назначить   меня   опекуном   (попечителем,   приемным   родителем)
(исполняющим(ей) свои обязанности возмездно) над несовершеннолетним(ими)
________________________________________________________________,
____________________________________ года рождения, проживающему(ей, их) по
адресу: ________________________________________________________.
С  медицинским  состоянием  ребенка ознакомлен(а). С обязанностями опекуна
(попечителя) ознакомлен(а), обязуюсь выполнять.
"___" ______________ 20__ года
____________________
                                                                    подпись
Заявление  написано в присутствии специалиста
органа опеки и попечительства          Ф.И.О.