Приложение к Постановлению от 10.11.2011 г № 585 Административный регламент

                                     Главе администрации Лев-Толстовского
                                     муниципального района Липецкой области
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия _____ номер ___________
                                                                      выдан
                                     ______________________________________
                                              "___" ___________ 200___ года
                                     телефон: _____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я согласен, чтобы моя жена (муж, мать, дочь, сын и т.п.)
_____________________________________
_______________________________, "___" __________________ года рождения,
проживающий(ая) по
адресу: ___________________________________________________________________
был(а) опекуном над
несовершеннолетним ________________________ (Ф.И.О.),
______________________ года рождения.
"__" ________________ 200__ года                          ______________
Ф.И.О.
Подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
органа опеки и попечительства Ф.И.О.