Приложение к Постановлению от 10.11.2011 г № 585 Административный регламент

                                       Главе администрации Лев-Толстовского
                                     муниципального района Липецкой области
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об оказании содействия в подборе ребенка
Я, фамилия, имя, отчество, ________________________________________________
Гражданство: _________________ Паспорт: серия ____________ N ______________
___________________________________ (кем и когда выдан).
Адрес (по месту регистрации) __________________________________________
Адрес (фактический) ___________________________________________________
Прошу оказать содействие в подборе ребенка для
- оформления усыновления (удочерения)
- оформления опеки (попечительства)
- создания приемной семьи.
Пожелания по подбору ребенка:
возраст ____________________________________________ пол __________________
цвет глаз ________________________________ цвет волос _____________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению и др.)
___________________________________________________________________________
Субъекты  Российской  Федерации,  в  которые  гражданин  может  выехать для
подбора ребенка
___________________________________________________________________________
    подпись                                            дата