Приложение к Постановлению от 28.11.2011 г № 1042

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
   одинокого нетрудоспособного гражданина, оформляющегося на социальное
                           обслуживание на дому
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Год рождения ___________________________________________________________
6. Домашний адрес _________________________________________________________
7. Терапевт _______________________________________________________________
8. Фтизиатр _______________________________________________________________
9. Дерматолог _____________________________________________________________
10. Психиатр ______________________________________________________________
Заключение ВКК ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заведующий поликлиникой ___________ _________________________
                          подпись    фамилия, имя, отчество
"__" ______________ 20__ г. _________________________
                                    подпись
"__" ______________ 20__ г. _________________________
                                    подпись