Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264

Регистрационный номер: ________________________________ от ___________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о   переоформлении   документа,   подтверждающего   наличие   лицензии   на
осуществление медицинской деятельности,
N __________________________, выданного ___________________________________
наименование лицензирующего органа)
на срок с __________________ до ________________,
в связи с:
____ *  намерением  лицензиата  выполнять  новые работы, не указанные в
лицензии (приложения N 1 - 4);
____ *    намерением    лицензиата   осуществлять   лицензируемый   вид
деятельности  по  адресу  места его осуществления, не указанному в лицензии
(приложения N 1 - 4).
(нужное подчеркнуть)
Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (указываются адреса мест осуществления деятельности, не указанных в лицензии), с указанием реквизитов документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования зданий, помещений для осуществления лицензируемой деятельности	1. 2. 3.
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________________
		Бланк: серия _______ N ___________
8.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) Государственный регистрационный номер (для юридического лица) (ГРН)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________________ Бланк: серия _______ N ___________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа


13.	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично		В форме электронного документа

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление медицинской деятельности.
Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  2600 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель лицензиата
(индивидуальный предприниматель)   ________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, и/или намерением лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии
Перечень   заявляемых   работ  (услуг)  для  осуществления  медицинской
деятельности  (при  намерении  лицензиата выполнять новые работы, оказывать
новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориального обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель лицензиата
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" ______________ 20__ г.
                                                             Приложение N 2
          к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
          в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
   составляющих лицензируемый вид деятельности, и/или намерением лицензиата
            осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
                                    осуществления, не указанному в лицензии
                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата
___________________________________________________________________________
представил,  а  лицензирующий  орган  - управление здравоохранения Липецкой
области принял от лицензиата "__" _________ 20__ г. за N __________________
нижеследующие   документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего
наличие лицензии:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

          Документы сдал:                       Документы принял:
Руководитель                        Должность, Ф.И.О. сотрудника управления
лицензиата или индивидуальный       здравоохранения Липецкой области
предприниматель _________________   _______________________________________
Представитель лицензиата            _______________________________________
по доверенности
N _______ от "__" _______ 20__ г.
_________________________________   _______________________________________
            (подпись)                              (подпись)
М.П.
                                                             Приложение N 3
          к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
          в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
   составляющих лицензируемый вид деятельности, и/или намерением лицензиата
            осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
                                    осуществления, не указанному в лицензии
   Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального
предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с
               номенклатурой работ (услуг) по специальностям
          ______________________________________________________
                     (наименование и адрес лицензиата)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, среднего медицинского персонала	Сведения об образовании (с указанием реквизитов документа: наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; вид специализации, даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, темы, количество часов и дата прохождения усовершенствования)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование	Сертификат	Квалификационная категория	Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных и И.П.)

Руководитель лицензиата
(индивидуальный предприниматель)       ____________________________________
                                                 (Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 20__ г.
М.П.
                                                             Приложение N 4
          к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
         в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
   составляющих лицензируемый вид деятельности, и/или намерением лицензиата
            осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
                                    осуществления, не указанному в лицензии
               СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
___________________________________________________________________________
                          наименование лицензиата
               1. Сведения об оснащении медицинской техникой
___________________________________________________________________________
  (Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и
           адреса мест осуществления медицинской деятельности) *

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинской техники	Год выпуска	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Регистрационные удостоверения	Сертификаты соответствия
					номер	срок действия	производитель (фирма, страна)	номер	срок действия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Наименования   медицинской   техники   (МТ)   в   данной   таблице   должны
соответствовать  наименованиям  перечня медицинской техники, находящейся на
оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте;
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях;
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия
___________________________________________________________________________
     (Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или
 техническое обслуживание, указание реквизитов договора на обслуживание и
                        лицензии этой организации)
___________________________________________________________________________
 (ссылка на акт обследования технического состояния медицинской техники и
оборудования, изготовленных более 1 года назад, по вышеуказанным разделам.
  Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление
              технического обслуживания медицинской техники)
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)    _______________________________________
                                               (Ф.И.О., подпись)
"__" ____________ 20__ г.  М.П.
   2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и
                        вспомогательного материала
                         (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель)         __________________________________
                                                 (Ф.И.О., подпись)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)     ______________________________________
                                               (Ф.И.О., подпись)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.
* Примечание:
В   случае   если   соискатель   лицензии   осуществляет   деятельность  на
нескольких  территориально обособленных объектах, приложение заполняется на
каждый   объект  отдельно  с  указанием  места  фактического  осуществления
деятельности.