Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264

Регистрационный номер: _____________________________ от ___________ 20__ г. (заполняется лицензирующим органом) В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, регистрационный N __________, выданной ____________________________________ (лицензия) (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________ по ____________________, в связи с: ____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния ____ <*> изменением наименования юридического лица ____ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица ____ <*> изменением имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя ____ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя ____ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ____ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ____ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам

<*> Нужное отметить.

N п/п		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять)
5.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым соискатель лицензии намерен прекратить деятельность)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации/ Государственный регистрационный номер о внесении записи о государственной регистрации вносимых изменений (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________ Бланк: серия __ N ___		Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________ Бланк: серия __ N ___
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей
11.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)
14.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить	Выдать лично	Направить почтой	Направить в форме электронного документа
14.
	(отметить соответствующий раздел)
15.	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично		В форме электронного документа
15.

в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" __________201_ г.     Руководитель
организации-заявителя __________________________
ФИО, подпись        МП
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата
___________________________________________________________________________
представил,  а  лицензирующий  орган  - управление здравоохранения Липецкой
области принял от лицензиата "__" ________ 20__ г. за N ___________________
нижеследующие   документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего
наличие лицензии:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (200 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

          Документы сдал:                       Документы принял:
Руководитель                        Должность, Ф.И.О. сотрудника управления
лицензиата или индивидуальный       здравоохранения Липецкой области
предприниматель _________________
                                    _______________________________________
Представитель лицензиата
по доверенности                     _______________________________________
N _______ от "__" _______ 20__ г.
                                    _______________________________________
_________________________________                 (подпись)
М.П.