Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264

Регистрационный номер: _____________________________ от __________ 20__ г. (заполняется лицензирующим органом) В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, регистрационный N __________, выданной ____________________________________ (лицензия) (наименование лицензирующего органа) на срок с __________________ по ___________________, в связи с: _______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния _______ <*> изменением наименования юридического лица _______ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица _______ <*> изменением имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя _______ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя _______ <*> реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя _______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности _______ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам

<*> Нужное отметить.

N п/п		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте:	Адрес: Вид объекта: Виды работ:		Адрес: Вид объекта: Виды работ:
5.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым соискатель лицензии намерен прекратить деятельность	Адрес: Вид объекта: Виды работ:		Адрес: Вид объекта: Виды работ:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ___________ N _______________ Адрес ____________________________________ (органа, выдавшего документ)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия __ N ___		Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия __ N ___
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей
10.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой	Направить в форме электронного документа

14.	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично		В форме электронного документа

в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 201_ г.     Руководитель
организации-заявителя ________________________
ФИО, подпись        МП
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата
___________________________________________________________________________
представил,  а  лицензирующий  орган  - управление здравоохранения Липецкой
области принял от лицензиата "__" _________ 20__ г. за N __________________
нижеследующие   документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего
наличие лицензии:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (200 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

          Документы сдал:                      Документы принял:
Руководитель                        Должность, Ф.И.О. сотрудника управления
лицензиата или индивидуальный       здравоохранения Липецкой области
предприниматель _________________
                                    _______________________________________
Представитель лицензиата
по доверенности                     _______________________________________
N ______ от "__" _______ 20__ г.
________________________________    _______________________________________
           (подпись)                               (подпись)
М.П.