• Главная
• Приложения
• 2011
• Декабрь
• 1
• Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264

Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264

Регистрационный номер: ____________________________ от ____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о   переоформлении   документа,   подтверждающего   наличие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности,
N __________________, выданного ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ до __________________,
в связи с:
____  *  намерением  лицензиата  выполнять новые работы, не указанные в
лицензии (приложение N 1);
____   *   намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый   вид
деятельности  по  адресу  места его осуществления, не указанному в лицензии
(приложения N 1 - 2).
(нужное подчеркнуть)
Заявитель:

1.

Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя, отчество
(в случае если имеется)
индивидуального предпринимателя и
данные документа, удостоверяющего
его личность

2.

Сокращенное наименование (если
имеется)

3.

Фирменное наименование (если
имеется)

4.

Адрес места нахождения
юридического лица
Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя

5.

Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности,
который намерен осуществлять
лицензиат (указываются адреса
мест осуществления деятельности,
не указанных в лицензии),
с указанием реквизитов документов,
подтверждающих право собственности
или иное законное основание
использования зданий,
помещений для осуществления
лицензируемой деятельности

1.
2.
3.

6.

Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/
Государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц/об индивидуальном
предпринимателе - в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ________ N __________
Адрес ____________________________
(органа, выдавшего документ)

8.

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе

Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ________ N __________

10.

Контактный телефон, факс

11.

Адрес электронной почты (при
наличии)

12.

Уведомление о принятом
лицензирующим органом решении
прошу выдать или направить
(отметить соответствующий раздел)

Выдать
лично

Направить
почтой

Направить в форме
электронного
документа

13.

Документ, подтверждающий наличие
лицензии, прошу оформить на
(отметить соответствующий раздел)

На бумажном
носителе,
выдать лично

В форме электронного
документа

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление медицинской деятельности.
Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  2600 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность   представленных   сведений   подтверждаю.
Руководитель лицензиата
(индивидуальный предприниматель)      _____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, и намерением лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии
1. Реквизиты  документов,  подтверждающих  право собственности или иное
законное    основание    использования   оборудования   для   осуществления
лицензируемой деятельности

    2. Реквизиты  санитарно-эпидемиологического  заключения  о соответствии
помещений   требованиям   санитарных  правил  (за  исключением  медицинских
организаций), выданного в установленном порядке

    3. Реквизиты   документов   о   высшем   или  среднем  фармацевтическом
образовании    и    сертификатов    специалистов    -   для   осуществления
фармацевтической  деятельности  в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского   применения   (за   исключением   обособленных  подразделений
медицинских организаций)

                                                             Приложение N 2
          к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
          в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
       составляющих лицензируемый вид деятельности, и намерением лицензиата
            осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
                                    осуществления, не указанному в лицензии
Сведения,  подтверждающие  соответствие лицензиата лицензионным требованиям
при  осуществлении фармацевтической деятельности на объекте по адресу:
___________________________________________________________________________
    4. Реквизиты  документов,  подтверждающих  право собственности или иное
законное  основание использования помещений для осуществления лицензируемой
деятельности (за исключением медицинских организаций)

• Главная
• Приложения
• 2011
• Декабрь
• 1
• Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264