Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264

                                               В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                           ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
                                             Полное наименование лицензиата
Исх. N ___________________
От "__" __________ 20__ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
                  лицензии на осуществление деятельности
(медицинской, фармацевтической, оборота наркотических средств, психотропных
    веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений)
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
                             предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
 предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
                                   лица
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
N _______________________________ от "__" _______________ 20__ г., выданной
__________________________________________________________________________.
Руководитель лицензиата
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _________ 20__ г.
    - Лицензиат  прилагает  к  заявлению платежный документ, подтверждающий
      оплату  200  рублей  в соответствии со статьей 17 Федерального закона
      от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"