Приложение к Приказу от 13.12.2011 г № 543-0 Административный регламент
Представление к присвоению спортивных разрядов "Кандидат в мастера спорта",
"Первый спортивный разряд"
(уменьшенная копия).
В натуральную величину - размер А4.
┌───────────────────┬─────────────────────────┬───────┐
поступления
в УФКСТ ЛО | ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
| Спортивный разряд
(3 x 4
см)
| Вид спорта
| | Фамилия
| | Имя
| |
Дата выполнения
Ч-ло, м-ц, год
Должность судьи
Главный судья
Главный
секретарь
Старший судья
Утверждение документа управлением физической
культуры, спорта и туризма Липецкой области
Отдел присвоения
спортивных званий
Подпись
ответственного лица
о причинах отказа
и отметка
о нарушениях
| Отчество
| | Дата
рождения
| число
| месяц
| год
| | Наименование
соревнований
(дисциплина,
вес)
| Ранг,
категория
соревнований
| Показ.
результат
| |
| | | | | |
Район, город,
поселок, село
(место
жительства)
| | | | | | | |
| | | | | |
Спортивное
общество,
ведомство
| | Спортивная
школа
| | | | | | |
| | | | | |
Образование
| | | | | | |
Место учебы
(работы),
должность
| | | | | | |
| | | | | |
Домашний адрес
| | | | | | |
Предыдущее
звание
| Дата
присвоения
или
подтверждения
| Ф.И.О. тренеров,
подготовивших
спортсмена
| Тренерская
категория
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | | 1.
| | | | | | | Стаж
занятий
спортом
|
с ______ г.
| 2.
| | | | Фамилия,
инициалы
| Город
| Судейская
категория
| 3.
| | | | | | | | |
ПЕРВИЧНАЯ
физкультурная организация
(спортивный клуб)
| Областная федерация по
виду спорта
| | | | | |
| | | | |
МП
Руководитель
____________ подпись
|
МП
Руководитель
____________ подпись
| | | |
| | Подпись
___________ (__________)
| Дата
_______
| |
| | | Дата
_______
Подпись
| |
Дата
| | Дата
| |
| ФотоОСНОВНЫЕПОКАЗАТЕЛИ(нормативы)Дата |