Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 1023 Порядок
Председателю комитета по образованию
Администрации Усманского муниципального района
______________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
родителя (законного представителя) ___________
______________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт ______________________________________
выдан ________________________________________
дата выдачи __________________________________
зарегистрированного по адресу: _______________
____________________________________________ и
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
Заявка
Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат с
____________ 2011 г. по _____________ 2011 г. за воспитание на дому ребенка
__________________________________________________, состоящего на учете для
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
предоставления услуг дошкольного образования в ____________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
организации, в которой ребенок стоит на учете)
с __________________________ и не посещающего муниципальные образовательные
(дата постановки на учет)
учреждения Липецкой области, реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования.
Уведомляю, что ни я, ни мой(ая) супруг(а) на получение субсидии на
возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных муниципальных
образованиях Липецкой области не претендую(ем).
Прошу Вас перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное
учреждение ________________________________________________ на лицевой счет
__________________________________________________________________________.
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать __________________________________
(муниципальный орган управления
образованием)
о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии
на возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в соответствии с п. 6
настоящего Порядка.
Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и
передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,
имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место
выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
__________________ _____________ /________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка)