Приложение к Приказу от 23.12.2011 г № 566-0 Административный регламент

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Спортивная судейская
категория

Фото 3 на 4 см

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)

Дата поступления

Вид спорта

Дата
проведения
соревнования

Наименование
соревнований
(дисциплина,
вес)

Ранг
соревнования

Спортивная
судейская
должность и
оценка судейства

Число,
месяц, год

Фамилия

Имя

Отчество

Дата
рождения

число

месяц

год

Субъект
Российской
Федерации

Город,
поселок,
село (место
жительства)

Принадлежность
к спортивной
организации

Образование

Место работы
(учебы),
должность

Домашний адрес

Предыдущая
спортивная
судейская
категория

Дата
присвоения

Выполнение условий присвоения
спортивной судейской категории
(проведение/прохождение
семинаров, сдача
квалификационных зачетов, сдача
нормативов по физической
подготовке)

1.

Стаж
деятельности
спортивного
судьи

с _____ г.

2.

3.

Организация,
представляющая к присвоению _________________________________________

Решение федерации (союза, ассоциации) по
виду спорта: протокол N _____ от "___"
______________ 200 г.

М.П.

Руководитель федерации           (      )
подпись   Ф.И.О.

Должность __________________ Подпись ____________ (                 )
Ф.И.О.
Дата ___________________________

М.П.

Ответственный исполнитель         (      )
подпись  Ф.И.О.