Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 1139 Порядок
Начальнику отдела образования
администрации Задонского
муниципального района
Левченко Н.И.
_________________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О.) родителя законного представителя
паспорт _________________________________
выдан ___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
дата выдачи _____________________________
зарегистрированного по адресу: __________
_________________________________________
_______________________________________ и
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
_________________________________________
телефон _________________________________
заявка
Прошу предоставить субсидию из местного и областного бюджетов на
возмещение затрат с _________ 2012 года по ________ 2012 года за воспитание
на дому ребенка
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
стоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)
с ________________ и не посещающего муниципальные бюджетные образовательные
(дата постановки на учет)
учреждения Липецкой области, реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования, в связи с отсутствием мест в них.
Уведомляю, что ни я, ни мой(ая) супруг(а) на получение субсидии на
возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных муниципальных
образованиях Липецкой области не претендую(ем).
Прошу Вас перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное
учреждение ________________________________________________ на лицевой счет
___________________________________________________________________________
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел образования администрации
Задонского муниципального района Липецкой области о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на возмещение
затрат за воспитание ребенка на дому в соответствии с п. 7 настоящего
Порядка.
Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и
передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,
имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место
выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
___________________ ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)