Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22

Регистрационный номер: __________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование * (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ________ N ___________ Адрес: ___________________________________ ___________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N __________
12	Контактный телефон, факс заявителя
13	Адрес электронной почты
14	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа


15	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе и выдать лично		В форме электронного документа

* нужное указать.
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит   предоставить   лицензию   на   оборот  наркотических  средств,
психотропных  веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих
растений
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 200_ г.            Руководитель организации-заявителя
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Перечень заявляемых работ и услуг,
соответствующих Перечню работ и услуг, составляющих деятельность по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085
___________________________________________________________________________
(Наименование организации и адрес места осуществления деятельности)

N п/п	РАБОТЫ И УСЛУГИ
1.

__________________________________ ____________ ___________________________
     (наименование должности)        (подпись)     (расшифровка подписи)
М.П.
В  случаях,  когда  соискатель   лицензии   осуществляет   деятельность  на
нескольких   территориально   обособленных   подразделениях  или  объектах,
приложение  заполняется  на каждое подразделение отдельно с указанием места
фактического осуществления деятельности.
                                                             Приложение N 2
                      к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность
                     по обороту наркотических средств, психотропных веществ
                 и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
    Сведения,  подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным
требованиям   при   осуществлении  деятельности  по  обороту  наркотических
средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений на объекте по адресу:
    1. Реквизиты  Свидетельства  о  государственной  регистрации  права  на
       недвижимое имущество

Вид права	Дата выдачи свидетельства, N и серия бланка	Объект права (с указанием наименования помещения, его N и литера по техническому паспорту)	Дата и N регистрации в ЕГРИП

    2. Реквизиты  заключения органов по контролю за оборотом  наркотических
средств  и  психотропных  веществ  о  соответствии  объектов и помещений, в
которых  осуществляются  деятельность,  связанная  с оборотом наркотических
средств,  психотропных  веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или)
культивирование   наркосодержащих  растений,  установленным  требованиям  к
оснащению  этих  объектов  и  помещений  инженерно-техническими  средствами
охраны

Дата выдачи, серия и номер бланка	Наименование и описание помещения(ий), указанного(ых) в заключении

    3. Реквизиты  заключения органов по контролю за  оборотом наркотических
средств  и  психотропных  веществ  об  отсутствии  у  работников, которые в
соответствии  со  своими  служебными  обязанностями  должны  иметь доступ к
наркотическим  средствам,  психотропным  веществам,  внесенным  в  Список I
прекурсорам  или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или
неснятой  судимости  за  преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление    или   преступление,   связанное   с   незаконным   оборотом
наркотических   средств,   психотропных  веществ,  их  прекурсоров  либо  с
незаконным  культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том  числе  за
преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Дата выдачи, номер заключения	Количество работников, указанных в заключении

                                                             Приложение N 3
                      к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность
                     по обороту наркотических средств, психотропных веществ
                 и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
                                              (Ф.И.О)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
                                                (наименование соискателя
                                                  лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий  орган - управление   здравоохранения  Липецкой
области принял "__" ____________ 20__ г. за N _____________________________
нижеследующие документы для  получения  лицензии  на  оборот  наркотических
средств,   психотропных    веществ  и  их   прекурсоров,    культивирование
наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (права на которые не зарегистрированы в ЕГРП)
5.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в Список I и таблицу I Списка IV Перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
8.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Списки I - III Перечня, прекурсоров, внесенных в Список I Перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя

           Документы сдал:                      Документы принял:
Руководитель соискателя лицензии      Должность, Ф.И.О. сотрудника
____________________________________  управления здравоохранения Липецкой
Представитель соискателя лицензии     области
по доверенности                       ____________________________________
N ______ от "__" __________ 20 __ г.
                                      ____________________________________
____________________________________
              (подпись)               ____________________________________
                                                    (подпись)
М.П.