Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N _________________________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________________________ до ________________________________
N _________________________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________________________ до ________________________________
в связи с:
__* намерением лицензиата выполнять новые работы, не указанные в
лицензии (приложение N 1);
__* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии (приложения N
1 - 2).
(нужное подчеркнуть)
Заявитель:
1.
| Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае если имеется)
индивидуального предпринимателя
и данные документа,
удостоверяющего его личность
| |
2.
| Сокращенное наименование
(если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
(если имеется)
| |
4.
| Адрес места нахождения
юридического лица
Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
| |
5.
| Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности,
который намерен осуществлять
лицензиат (указываются адреса
мест осуществления деятельности,
не указанных в лицензии), с
указанием реквизитов документов,
подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования зданий,
помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
| 1.
2.
3.
|
6.
| Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/
Государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
| |
7.
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц/об
индивидуальном предпринимателе -
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _________ N __________
Адрес _____________________________
(органа, выдавшего документ)
|
8.
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
9.
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
| Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия N
|
10.
| Контактный телефон, факс
| |
11.
| Адрес электронной почты
(при наличии)
| |
12.
| Уведомление о принятом
лицензирующим органом решении
прошу выдать или направить
(отметить соответствующий раздел)
| Выдать лично
| Направить
почтой
| Направить
в форме
электронного
документа
|
| | | |
| | | | | |
13.
| Документ, подтверждающий наличие
лицензии, прошу оформить на
(отметить соответствующий раздел)
| На бумажном
носителе,
выдать лично
| В форме
электронного
документа
|
| | |
| | | | |
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель лицензиата
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ,
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
и намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления,
не указанным в лицензии
Перечень новых заявляемых работ и услуг,
соответствующих Перечню работ и услуг, составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085
___________________________________________________________________________
(Наименование организации и адрес места осуществления деятельности)
______________________________________ ____________ _______________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
В случаях, когда лицензиат намеревается осуществлять новый вид
деятельности на нескольких территориально обособленных подразделениях или
объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с
указанием места фактического осуществления деятельности.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ,
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
и намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления,
не указанным в лицензии
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений на объекте по адресу:
1. Реквизиты Свидетельства о государственной регистрации права на
недвижимое имущество
| Вид права |
Дата выдачи
свидетельства,
N и серия
бланка |
Объект права (с указанием
наименования помещения, его
N и литера по техническому
паспорту) |
Дата и N регистрации
в ЕГРИП |
|
|
|
|
2. Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений,
в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I
прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений,
установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами охраны
| Дата выдачи, серия и номер бланка,
орган, выдавший Заключение |
Наименование и описание
помещения(ий), указанного(ых)
в Заключении |
|
|
3. Реквизиты сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического
лица, расположенного по новому адресу
| ФИО руководителя
подразделения юридического
лица |
Дата выдачи,
регистрационный номер,
срок действия |
Наименование
специальности |
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ,
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
и намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления,
не указанным в лицензии
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице представителя лицензиата
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - управление здравоохранения Липецкой
области принял от лицензиата "__" __________ 20__ г. за N _________________
нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1. |
Заявление о переоформлении лицензии
на деятельность на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений |
|
|
|
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования соответствующих установленным
требованиям помещений для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(права на которые не зарегистрированы в ЕГРП) |
|
|
| 2. |
Оригинал действующей лицензии |
|
|
| 3. |
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии |
|
|
| 4. |
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование |
|
|
Документы сдал: Документы принял:
Руководитель Должность, Ф.И.О. сотрудника
лицензиата _________________________ управления здравоохранения Липецкой
области
Представитель лицензиата
по доверенности _____________________________________
N _______ от "__" __________ 20__ г.
____________________________________ _____________________________________
(подпись)
М.П.